世界睡眠日：警惕阻塞性睡眠呼吸暂停综合征！

　　每年的3月21日是世界睡眠日，今年的主题是：良好睡眠，健康同行！

 

　　调查显示，当下我国超3亿人存在睡眠障碍，其中超3/4的人晚11点以后入睡，近1/3的人熬到凌晨1点以后才能入睡。特别是受新冠肺炎疫情影响，人们居家时间变多，但整体入睡时间延迟了2到3小时，对睡眠问题的搜索量增长了43%。

 

　　睡眠对健康至关重要，但打呼噜却并非代表睡得香，而是一种病！

 

 

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSA)：

 

　　是指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。

 

　　诊断标准

 

　　1.出现以下任何1项及以上症状：

 

　　①白天嗜睡、醒后精力未恢复、疲劳或失眠。

 

　　②夜间因憋气、喘息或窒息而醒。

 

　　③习惯性打鼾、呼吸中断。

 

　　④高血压、冠心病、脑卒中、心力衰竭、心房颤动、2型糖尿病、情绪障碍、认知障碍。

 

　　2.PSG或PM监测：呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次／h，以阻塞型事件为主。

 

　　3.无上述症状，PSG或PM监测：AHI≥5次／h，以阻塞型事件为主。

 

　　符合条件(1)和(2)或者只符合条件(3)可以诊断成人OSA。

 

　　病情分级

 

　　单纯根据多导生理记录仪睡眠呼吸监测结果可以将患者的病情分为正常（AHI＜5）、轻度（AHI5～15）、中度（AHI15～30）和重度（AHI＞30）。夜间低SpO₂作为参考。

 

　　

 

　　治疗方法

 

　　1.治疗目标

 

　　近期目标：解除睡眠呼吸暂停，纠正睡眠期低氧，改善睡眠结构，提高睡眠质量和生命质量。

 

　　远期目标：降低OSA的相关合并症发生率和病死率。

 

　　2.治疗方案

 

　　（1）危险因素控制

 

　　应控制体重，包括饮食控制、加强锻炼。戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重OSA的药物。

 

　　（2）病因治疗

 

　　纠正引起OSA或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。

 

　　（3）体位治疗

 

　　侧卧位睡眠，轻度患者可以通过体位进行纠正。

 

　　（4）无创气道正压通气治疗：是成人OSA患者的首选和初始治疗方案。

 

　　①适应证：

 

　　中、重度OSA

 

　　轻度OSA但临床症状明显，合并或并发心脑血管疾病、糖尿病等

 

　　OSA患者围手术期治疗

 

　　经过手术或其他治疗后仍存在的OSA

 

　　OSA合并慢性阻塞性肺疾病

 

　　②禁忌证：

 

　　严重肺大泡

 

　　气胸或纵隔气肿

 

　　血压明显减低或休克

 

　　急性心梗血流动力学不稳定

 

　　脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气

 

　　急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时

 

　　青光眼

 

　　（5）口腔矫治器

 

　　①适用于单纯鼾症及轻中度OSA患者，特别是下颌后缩者

 

　　②不能耐受CPAP，不能手术或手术疗效不佳

 

　　③CAPA治疗的补充或替代治疗

 

　　④患有颞颌关节炎及颞颌关节功能障碍者，不建议使用

 

　　（6）外科治疗

 

　　慎重选择。对于手术可以解决的上呼吸道狭窄患者，或解剖结构异常的患者受益大于风险。

 

　　基层医疗机构OSA管理流程

 

　　

　　有关儿童OSA诊断与治疗相关问题

 

　　临床问题1：在儿童OSA的诊断中，哪些临床症状和体征需要重点关注?

 

　　推荐意见：

 

　　在症状方面，推荐首先关注有无打鼾以及打鼾的频率，其中打鼾≥3晚/周需要重点关注（证据等级：A；推荐级别：强推荐）。

 

　　在症状方面，推荐关注睡眠憋气、呼吸暂停、张口呼吸、呼吸费力、睡眠不安、遗尿、白天嗜睡、注意力缺陷或多动、学习成绩下降等表现（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。小年龄儿童应关注张口呼吸、反复觉醒、情绪行为异常等（GPS）。

 

　　在体征方面，推荐重点关注腺样体肥大、扁桃体肥大、腺样体面容以及肥胖（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。

 

　　无论是单一或者联合症状和体征，与PSG相比都不能可靠地诊断儿童OSA，推荐结合其他诊断方法来提高诊断的准确性（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。

 

　　GRADE证据质量与推荐强度分级

 

　

 

　　临床问题2：在PSG指标中，对儿童OSA具有直接诊断意义的关键指标是什么，其诊断的推荐界值是多少?

 

　　推荐意见：

 

　　在问题1相关症状的基础上，PSG是诊断儿童OSA的标准方法。推荐OAHI>1/h作为儿童OSA的诊断界值，利于早期发现需要干预治疗的睡眠呼吸障碍患儿；另外AHI、OAI和低血氧饱和度对儿童OSA的诊断也有重要参考意义（证据等级：A；推荐级别：强推荐）。

 

　　临床问题3：如何基于PSG指标来制定OSA严重程度分级?

 

　　推荐意见：

 

　　建议基于PSG指标进行OSA严重程度分级，参考标准如下：

 

　　轻度：1次/h<OAHI≤5次/h；

 

　　中度：5次/h<OAHI≤10次/h；

 

　　重度：OAHI>10次/h（证据等级：B；推荐级别：弱推荐）。

 

　　不推荐使用扁桃体大小等指标进行OSA的严重程度分级（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。

 

　　临床问题4：便携或简易替代诊断工具（如脉氧仪）的诊断价值如何?

 

　　推荐意见：

 

　　推荐使用PSG进行儿童OSA诊断（证据等级：A；推荐级别：强推荐）；对于没有条件开展PSG的机构，建议临床医生使用脉氧仪等经过临床验证的便携式睡眠监测设备，并充分结合病史、体格检查及问卷等临床信息进行综合诊断，必要时转诊到上级医疗机构完善PSG进行确诊（证据等级：C；推荐级别：弱推荐）。

 

　　儿童OSA指南诊断界值汇总

 

　　

 

　　临床问题5：常用的儿童OSA相关问卷或量表（如PSQ、OSA-18）的诊断价值如何?

 

　　推荐意见：

 

　　不建议单独应用PSQ或OSA-18量表作为OSA患儿的诊断工具，需结合病史、体格检查及睡眠监测设备以增加问卷诊断的特异度（证据等级：D；推荐级别：弱推荐）。

 

　　McGillOximetryScore（MOS）评分

 

　　

 

　　临床问题6：OSA患儿腺样体和（或）扁桃体切除术的手术适应证是什么?

 

　　推荐意见：

 

　　确诊为OSA且临床检查符合腺样体和（或）扁桃体肥大的患儿，无手术禁忌时，推荐腺样体和（或）扁桃体切除术作为中、重度OSA患儿的首选治疗（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。确诊为OSA患儿不符合腺样体和（或）扁桃体肥大时，需综合评估口腔、鼻腔等上气道情况，建议进一步行其他治疗方法（GPS）。

 

　　临床问题7：OSA患儿术后疾病持续存在的危险因素有哪些?

 

　　推荐意见：

 

　　推荐重点评估肥胖儿童有无术后疾病持续存在，必要时补充治疗（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。建议对具有以下特点的OSA患儿进行术后关注，包括（证据等级：B；推荐级别：弱推荐）：患儿手术时年龄<3岁；伴随哮喘、伴随鼻部疾病（变应性鼻炎、鼻窦炎）；OAHI>10次/h和（或）低血氧饱和度<80%；OSA家族史。

 

　　临床问题8：鼻用糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂治疗儿童OSA的疗效和安全性如何?

 

　　推荐意见：

 

　　对于轻、中度OSA患儿，结合腺样体及扁桃体评估情况，推荐鼻用糖皮质激素或孟鲁司特钠作为治疗药物，以降低睡眠呼吸事件，改善症状评分，并定期随诊评估药物疗效和可能出现的不良反应（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。关于联合用药，在评估腺样体及扁桃体后，对于轻、中度OSA患儿，建议使用鼻用糖皮质激素联合孟鲁司特钠进行治疗，并定期随诊评估药物疗效和可能的不良反应（证据等级：D；推荐级别：弱推荐）。对于使用药物后无效或停药后再次出现症状的OSA患儿，建议在上气道综合评估基础上进行其他治疗（GPS）。

 

　　临床问题9：OSA患儿使用NPPV的指征、疗效和远期不良反应有哪些?

 

　　推荐意见：

 

　　对于有外科手术禁忌证、不伴腺样体和（或）扁桃体肥大、腺样体和（或）扁桃体切除后OSA持续存在以及选择非手术治疗的OSA患儿，在完善上气道综合评估后，推荐NPPV作为一种有效治疗方法（证据等级：B；推荐级别：强推荐）。推荐重度OSA患儿使用NPPV作为替代或围术期补充治疗方案之一（GPS）。对于接受NPPV的患儿，推荐在PSG下调整呼吸机参数，并定期评估参数设置的适宜性（GPS）。OSA患儿使用NPPV可产生鼻部症状、眼睛刺激症状和皮肤破损等轻微不良反应，如长期使用，可造成颅面发育异常，推荐定期评估（GPS）。

 

　　临床问题10：口腔矫治（口腔矫正器）在儿童OSA治疗的疗效和安全性如何?

 

　　推荐意见：

 

　　对于可能合并口腔及颌面发育问题的OSA患儿，尤其是不伴有腺样体和扁桃体肥大、术后OSA持续存在、不能手术或不能耐受NPPV治疗的OSA患儿，建议进行口腔评估，必要时进行口腔矫治器治疗（GPS）。经评估后，需要进行口腔矫治器治疗的OSA患儿，建议根据牙颌畸形的类型和气道阻塞部位选用上颌扩弓治疗或下颌前导矫治。上颌扩弓治疗轻、中度OSA患儿有效，特别是对于腭中缝骨性愈合前的患儿效果较好（证据等级：D；推荐级别：弱推荐）。下颌前导矫治对于轻度至重度OSA患儿均有一定效果，推荐在青春发育期前采取治疗，6个月及以上的长期治疗优于短期治疗。（证据等级：B；推荐级别：强推荐）

 

　　临床问题11：减重对于肥胖OSA患儿的疗效如何?

 

　　推荐意见：

 

　　对于超重或肥胖的OSA患儿，临床医师应推荐行为和饮食干预控制体重（证据等级：D；推荐级别：强推荐）。