专家论道：接诊眩晕病人的第一时间，首先要观察自发性眼震

来源：重庆仁品耳鼻喉医院

　　【前言】作为前庭功能的理解抑或眩晕的诊治，不少的朋友都感觉十分的迷茫，这不仅在于这些内容无法像手术解剖一样一目了然，同时，相关的讲述也仅仅限于理论的说教，与日常临床工作相距甚远，缺少实用性。有鉴于此，面对平衡的生理与疾病的内容，我们总是会发出如此的感叹，迷路迷路，真的让我们不能够清楚自己所走的路在何方；眩晕眩晕，不仅病人受到疾病的煎熬，医生也时常感到晕，不知所措。

　　无论医学理论与技术的进步多么的迅猛，作为医生始终面对的是临床实践，其中Clinical一词也就是医生要从患者的床边获得第一手的诊断线索和治疗依据。因此，Besidebed更加强调了医生徒手的工作能力，即除了仪器与设备外，自己的物理检查工夫。

　　有鉴于此，这篇文章的宗旨在于为大家提供一点简便易行的筛查技术，以便能够在第一时刻面对眩晕病人时能够循次而行，为进一步诊断与治疗提供第一手的资料。面对眩晕，面对前庭的认识，对于不少的临床医生而言，不能不说是一个棘手的问题。

　　正如前述，内耳的前庭器官深藏在颞骨内，细小而深邃，这也是的我们无法用眼睛去直接观察这些结构的模样与功用，至少，我们不能够在活体状态下里了解前庭的功能与改变。然而，这并不意味着我们无法获取这类生理与病态的临床指征。从前庭系统的生理学中，我们知道了前庭器官的功用主要是前庭与眼球或脊髓的联系，即前庭-眼反射（VestibularOcularReflex，VOR）和前庭-脊髓反射（VestibularSpinalReflex,VSR),以此观察眼睛和脊髓的相关功能便可以了解前庭的功能状态。

　　目前，许多前庭功能的检查设备与技术也多是围绕着这个主线展开的。临床上，我们不能够直接观察到前庭功能的变化，更不能够循着手术的思路去获取眩晕病人的诊断线索，但是，可以通过将前庭器官与眼球以及脊髓的联系作为主轴，还是能够间接地了解眩晕的功能情况。

　　本文的内容就是围绕着前庭-眼反射的眼震和前庭-脊髓反射的姿势与步态观察项目讲解，力图在短短十分钟内能够对于眩晕病人作出判断，即外周性还是中枢性疾病引发的眩晕，进而作出留在耳科还是转诊神经科的抉择。总而言之，面对眩晕病人，我们始终要记住去看看眼睛，让病人站一站走一走，或许听起来很简单的事情，却能够使我们规避不少的诊断遗漏或错误。

　　尤其应该强调的是眼睛是前庭的一面镜子，要想了解前庭功能，就去观察一下眼睛；其次，姿势与步态也反映了前庭的功能正常与否，再让患者走动一下，便可以了解前庭功能的另一个方面。

　　朋友，当你看到这里的时候，当你读完这篇文章的时候，或许你会说眩晕也并不可拍，我们还是能够对此有所作为的。读了《PracticalManagementofTheDizzyPetients》一书，结尾有两页内容，章节名为“The10-MinuteExamofTheDizzyPatient”,主要是对眩晕患者进行简单快速的筛查项目。曾经阅读过一些关于眩晕的书籍，但我依旧感觉书中的内容颇为实用，因而加上自己的注释说给大家，以便共同享受JoelA.Goebel教授的临床经验与见解。

　　【注释】无论是门诊还是病房，当我们碰到眩晕病人的第一眼，就是把我们的眼睛移动到患者的眼睛上面，特别是注意观察是否存在着眼球震动的征象。

　　首先，观察患者眼睛的时候，不要给予任何的前庭诱发刺激，例如摇动或扭转头和颈部，也尽少营造前庭的有效刺激环境。这种状态下，我们所能够看到的眼震叫做自发性眼震。通常，前庭性眼震是一种往返使眼球运动，有快慢相。有鉴于这种眼震朝一个方向速度较快，我们称为快相；而朝向另一个方向速度较慢，称为慢相。

　　外观上，这种眼球运动犹如跳跃一般，也成为跳跃性眼震。倘若眼震没有这种快慢相，如同钟表摆动一样，则称为钟摆性眼震。外周姓前庭疾病时，患者朝向快相注视时，这类眼震的振幅增强，而朝向慢相方向时，眼震的幅度降低，这个规律就是亚历山大定律。倘若符合这个规律，这种眼震就有提示了眩晕是周围性病变。

　　临床上，检查自发性眼震的方法是医生将自己的食指伸出，距离患者眼前30厘米，分别在正中和左右偏斜30度的情况下，观察是否出现眼球的震颤。假如眼球偏离中线的角度大于30度，可能造成眼球的过度偏斜，出现极性眼震（EndPointNystagmus)，属于生理现象。当然，这种简便的检查方法仍然存在着注视问题，很容易程度不同的抑制眼震。好患者佩戴Frenzel眼镜，这不仅可以将眼球放大，便于眼震的观察；同时，也能够阻碍患者的视力，避免由于注视外界的物体而造成凝视性抑制，不利于眼震的观察。

　　检查自发性眼震的示意图

　　特别需要强调的是眼震的快慢相，即快相与慢相。其实，慢相多是前庭功能低下的一侧，而中枢神经系统主要是司理眼震的快相，因此，中枢性病变时，眼震的快相消失，没有了快慢相的差别，这就是钟摆性眼震，预示着中枢性疾病引发的眼球震颤。换句话说，眼震失去了快慢相的特征，就预示着非前庭性疾病。

　　其次，前庭器管属于两侧的对称结构，功能的对称性是平衡维持的基础。当两侧前庭功能不对称时，便会出现眼震现象，其中眼震的方向对于判断前庭功能亢进抑或低下具有重要的参考价值。通常，眼震的快相较为明显，便于我们裸眼观察，因而常常将快相标为眼震的方向，同时，也往往是前庭功能亢进的耳侧。比如患者出现右向的眼震时，就表明右侧的前庭功能是亢进的，而左侧前庭功能则处于相对低下的状态。

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